Wijziging doorgeven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Wilt u een wijziging doorgeven van uw adres of uw verzekering dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Afspraken wijzigen, dan wel annuleren is niet mogelijk via de mail of via deze website. Dit kan alleen telefonisch bij de Ivory & Ivory vestiging waar u de afspraak heeft.

Ivory & Ivory heeft meerdere vestigingen. Als u, indien van toepassing, de betreffende vestiging vermeld bij uw wijziging, kunnen wij u sneller van dienst zijn. Afspraken wijzigen, dan wel annuleren is niet mogelijk via de mail of via deze website. Dit kan alleen telefonisch bij de Ivory & Ivory vestiging.

Vestiging
Persoonsgegevens
Soort melding*
Achternaam*
Initialen*
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht

BSN / Sofinummer

Adresgegevens

Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon huis
Telefoon werk
Mobiel
E-mail

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
(verandering gezondheid en overige informatie)