Wijziging doorgeven

Door onderstaand formulier in te vullen geeft u wijzigingen door aan de praktijk.
Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.


Afspraak verzetten/ annuleren
Afspraken wijzigen, dan wel annuleren is niet mogelijk via de mail of via deze website. Dit kan alleen telefonisch bij de Ivory & Ivory vestiging waar u de afspraak heeft.

Uw afspraak bij Ivory & Ivory wordt door ons zorgvuldig voorbereid. Wij vragen u dan ook vriendelijk om ons, tenminste 48 uur van tevoren, te informeren als u de afspraak niet kunt nakomen. Zo voorkomt u eventuele annuleringskosten. Indien de afspraak niet 48 uur van tevoren wordt verplaatst of geannuleerd, kan de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.

Voor deze regeling hanteren wij de betalingsvoorwaarden van de NMT.

http://www.nmt-praktijkwebsite.nl/uploads/usersftp/NMT/Betalingsvoorwaarden_Internet.pdf


Ivory & Ivory heeft meerdere vestigingen. Als u, indien van toepassing, de betreffende vestiging vermeld bij uw wijziging, kunnen wij u sneller van dienst zijn.

Vestiging
Persoonsgegevens
Soort melding*
Achternaam*
Initialen*
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht

BSN / Sofinummer

Adresgegevens

Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon huis
Telefoon werk
Mobiel
E-mail

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
(verandering gezondheid en overige informatie)