Inschrijven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien U niet alle benodigde gegevens voorhanden heeft kunt u ook een bel mij terug formulier invullen met uw naam, uw 06-nummer en de naam van de relevante vestiging. Wij zullen z.s.m. contact met u opnemen om uw inschrijving compleet te maken.

Afspraken wijzigen, dan wel annuleren is niet mogelijk via de mail of via deze website. Dit kan alleen telefonisch bij de Ivory & Ivory vestiging waar u de afspraak heeft.

Vestiging*

Persoonsgegevens

Achternaam*
Initialen*
Voornaam
Geboortedatum*
Geslacht

BSN / Sofinummer*

Adresgegevens

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode
Plaats*
Telefoon huis *
Werk
Telefoon werk
Mobiel
E-mail*

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Naam*
Polisnummer *
Uzovi code verzekering
Verzekering begindatum
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Hoe heeft u ons gevonden?*





Anders, namelijk

Niet leesbaar? Verander tekst